Cấu trúc của mô hình chăm sóc sức khỏe tích hợp

Vì vậy, “tích hợp” không nhất thiết có nghĩa tất cả dịch vụ phải nằm trong cùng một bệnh viện hoặc thuộc cùng một tổ chức. Điều quyết định là các thành phần có thể chia sẻ mục tiêu chăm sóc, trao đổi thông tin, chuyển giao trách nhiệm và duy trì tính liên tục khi người bệnh chuyển từ dịch vụ này sang dịch vụ khác.

Nhu cầu của người bệnh quyết định cách các dịch vụ được kết nối

Một hệ thống phân mảnh thường được tổ chức quanh từng khoa, từng bệnh hoặc từng cơ sở. Mô hình tích hợp đảo hướng tổ chức này: hệ thống bắt đầu từ nhu cầu tổng thể của một người, sau đó xác định những dịch vụ nào phải tham gia.

Ví dụ, một người mắc đồng thời tăng huyết áp, đái tháo đường và hạn chế vận động có thể cần chăm sóc ban đầu, xét nghiệm, chuyên khoa, dược, dinh dưỡng và phục hồi chức năng. Nếu từng đơn vị chỉ xử lý phần việc riêng, người bệnh vẫn đang nhận nhiều dịch vụ nhưng chưa chắc nhận được chăm sóc tích hợp. OECD lưu ý rằng người sống với bệnh mạn tính thường phải tương tác với nhiều nhà cung cấp và vì vậy đặc biệt dễ gặp tình trạng chăm sóc phân mảnh.

Trong cấu trúc tích hợp, đánh giá ban đầu phải tạo ra một bức tranh chung về nhu cầu. Từ đó, các dịch vụ được ghép vào cùng một lộ trình thay vì hình thành nhiều lộ trình độc lập.

Cách tổ chức này cũng giải thích vì sao chăm sóc ban đầu thường có vai trò quan trọng. WHO đặt việc tái định hướng mô hình chăm sóc về phía chăm sóc sức khỏe ban đầu trong quá trình phát triển dịch vụ tích hợp, lấy con người làm trung tâm; các hướng dẫn liên quan bao gồm tính liên tục, điều phối chăm sóc, chuyển tuyến và care pathway.

Tuy nhiên, chăm sóc ban đầu không đồng nghĩa với việc một bác sĩ phải tự thực hiện mọi dịch vụ. Vai trò quan trọng hơn là tạo một điểm tiếp cận và một đầu mối đủ ổn định để nhu cầu của người bệnh không bị chia nhỏ theo ranh giới tổ chức.

Kế hoạch chăm sóc chung giữ các dịch vụ đi cùng một hướng

Sau khi nhu cầu được xác định, thành phần trung tâm tiếp theo là kế hoạch chăm sóc chung. Đây là cơ chế biến nhiều hoạt động chuyên môn riêng lẻ thành một quá trình có mục tiêu thống nhất.

Nếu không có lớp điều phối này, mỗi chuyên khoa có thể đưa ra quyết định hợp lý trong phạm vi của mình nhưng tổng thể vẫn thiếu liên kết. Một thay đổi thuốc ở chuyên khoa này có thể ảnh hưởng đến điều trị của chuyên khoa khác; một đợt nằm viện có thể làm thay đổi nhu cầu chăm sóc tại nhà; một mục tiêu phục hồi chức năng có thể phụ thuộc vào việc kiểm soát triệu chứng trước đó.

Kế hoạch chung vì thế phải tạo được sự liên tục giữa ba thành phần: vấn đề cần giải quyết, trách nhiệm của từng bên và bước tiếp theo trong hành trình chăm sóc. Điều quan trọng không phải là tạo thêm một tài liệu hành chính, mà là bảo đảm mỗi bên biết mình đang đóng góp vào kết quả tổng thể nào.

WHO nhấn mạnh rằng chăm sóc tích hợp cần được tổ chức quanh nhu cầu và sở thích của con người thay vì quanh từng dịch vụ riêng biệt.

Trong thực tế vận hành, kế hoạch chăm sóc càng có giá trị khi người bệnh có nhiều vấn đề đồng thời hoặc phải chuyển qua nhiều môi trường chăm sóc. Với trường hợp đơn giản chỉ cần một dịch vụ độc lập, mức độ tích hợp cần thiết có thể thấp hơn. Đây là một giới hạn quan trọng: tích hợp không có nghĩa mọi trường hợp đều cần một mạng lưới chuyên môn phức tạp.

Điều phối viên và đội ngũ đa chuyên môn kết nối trách nhiệm

Có kế hoạch chung vẫn chưa đủ nếu không xác định ai chịu trách nhiệm duy trì luồng chăm sóc.

Trong mô hình tích hợp, chức năng điều phối có thể do bác sĩ chăm sóc ban đầu, điều dưỡng, care coordinator hoặc một thành viên thích hợp của đội chăm sóc đảm nhiệm tùy thiết kế hệ thống. Vai trò này không thay thế chuyên môn của các thành viên khác. Nó giải quyết một vấn đề khác: bảo đảm quyết định ở một điểm của hệ thống được chuyển thành hành động ở điểm tiếp theo.

Đội ngũ đa chuyên môn tạo ra chiều rộng chuyên môn, còn điều phối tạo ra tính liên tục. Hai yếu tố này phải tồn tại cùng nhau. Một mạng lưới có nhiều chuyên gia nhưng không có cơ chế phân công và phản hồi vẫn có thể hoạt động như các “ốc đảo” dịch vụ.

Cơ chế phối hợp thường rõ nhất ở những thời điểm dễ xảy ra đứt gãy: chuyển từ chăm sóc ban đầu sang chuyên khoa, nhập viện, xuất viện, chuyển sang phục hồi chức năng hoặc tiếp tục chăm sóc dài hạn. WHO xem continuity, coordination, referrals và care pathways là những thành phần quan trọng khi tái định hướng mô hình cung cấp dịch vụ.

Ý nghĩa thực tế là trách nhiệm không nên kết thúc ngay khi một đơn vị hoàn thành phần việc của mình. Một lượt chuyển tuyến chỉ thực sự tạo liên kết khi đơn vị tiếp nhận nhận được thông tin cần thiết và kết quả sau đó có thể quay lại đầu mối đang theo dõi người bệnh.

Chuyển tuyến và dữ liệu tạo thành “đường nối” giữa các dịch vụ

Nếu con người và kế hoạch tạo ra cấu trúc phối hợp, luồng thông tin là hạ tầng giúp cấu trúc đó hoạt động.

Một người bệnh có thể đi qua nhiều điểm chăm sóc, nhưng hệ thống chỉ thực sự tích hợp khi thông tin quan trọng đi cùng họ: chẩn đoán, thuốc đang sử dụng, kết quả xét nghiệm, kế hoạch theo dõi, nguy cơ, thay đổi điều trị và trách nhiệm tiếp theo.

OECD coi khả năng chia sẻ hồ sơ sức khỏe điện tử giữa các dịch vụ là yếu tố quan trọng đối với chăm sóc tích hợp tốt hơn, bởi kết quả của người bệnh phụ thuộc vào quá trình chăm sóc trước, trong và sau một đợt điều trị tại bệnh viện chứ không chỉ vào một lần tiếp xúc đơn lẻ.

Điều này cho thấy chuyển tuyến có hai lớp. Lớp thứ nhất là chuyển người bệnh đến đúng nơi. Lớp thứ hai là chuyển được bối cảnh lâm sàng và trách nhiệm chăm sóc. Nếu chỉ có giấy giới thiệu hoặc lịch hẹn nhưng dữ liệu quan trọng không tới được bên tiếp nhận, quá trình vẫn có nguy cơ bị phân mảnh.

Dữ liệu dùng chung cũng giúp giảm việc người bệnh phải trở thành “người vận chuyển thông tin” giữa các đơn vị. Nhưng hồ sơ điện tử tự nó không tạo ra tích hợp. Một hệ thống có công nghệ tốt nhưng không có quy tắc ai phải đọc, phản hồi và hành động dựa trên thông tin đó vẫn có thể thiếu điều phối.

Vì vậy, công nghệ là điều kiện hỗ trợ; quy trình và trách nhiệm mới là cơ chế vận hành.

Các dịch vụ được nối theo chiều dọc và cả chiều ngang

Một mô hình tích hợp thường phải giải quyết hai dạng liên kết khác nhau.

Liên kết theo chiều dọc nối các cấp độ chăm sóc, chẳng hạn chăm sóc ban đầu, chuyên khoa, bệnh viện, phục hồi chức năng và chăm sóc dài hạn. Mục tiêu là người bệnh không bị mất tính liên tục khi mức độ nhu cầu thay đổi.

Liên kết theo chiều ngang nối các dịch vụ hoạt động ở cùng hoặc gần một cấp nhưng giải quyết những phần nhu cầu khác nhau, chẳng hạn bác sĩ, điều dưỡng, dược, tâm lý, dinh dưỡng, phục hồi chức năng hoặc hỗ trợ xã hội.

Hai chiều này tạo thành một mạng lưới thay vì một chuỗi tuyến tính. Một bệnh nhân không nhất thiết luôn đi từ tuyến thấp lên tuyến cao rồi quay về. Hành trình có thể thay đổi tùy tình trạng, và một số dịch vụ có thể diễn ra đồng thời.

WHO cũng đặt chăm sóc tích hợp trong một cách tiếp cận rộng hơn của chăm sóc sức khỏe ban đầu, bao gồm dịch vụ y tế tích hợp, sự tham gia của người dân và cộng đồng cùng hành động đa ngành. Báo cáo của WHO cho biết tổ chức này đã hỗ trợ phát triển, triển khai hoặc mở rộng các thành phần của mô hình chăm sóc tích hợp, lấy con người làm trung tâm tại hơn 100 quốc gia.

Ranh giới ở đây cần được hiểu rõ: tích hợp nhiều dịch vụ không đồng nghĩa với xóa bỏ chuyên môn hóa. Chuyên khoa vẫn cần chiều sâu riêng. Mô hình tích hợp chỉ tạo cơ chế để những đơn vị chuyên môn khác nhau hoạt động như những phần liên quan của cùng một quá trình chăm sóc.

Hiệu quả của mô hình phụ thuộc vào việc đo cả kết quả lẫn tính liên tục

Một mô hình có nhiều dịch vụ, có hồ sơ điện tử và có quy trình chuyển tuyến vẫn chưa thể mặc nhiên được coi là vận hành tốt. Câu hỏi cuối cùng là: người bệnh có thực sự nhận được chăm sóc liên tục và phối hợp hơn hay không?

Có thể quan sát điều này qua các kết quả như tái nhập viện, kết quả lâm sàng sau xuất viện, trải nghiệm của người bệnh, khả năng tiếp cận, tính liên tục hoặc mức độ phối hợp giữa chăm sóc ban đầu và các cơ sở khác.

OECD sử dụng kết quả sau xuất viện như một cách đánh giá hiệu quả tích hợp. Chẳng hạn, dữ liệu được OECD công bố cho bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên sau đột quỵ cho thấy năm 2021 khoảng 16% tử vong trong vòng một năm và 22% tái nhập viện; OECD xem những kết quả như tử vong, tái nhập viện và tuân thủ điều trị sau xuất viện là các chỉ báo hữu ích để đánh giá cách các phần của hệ thống phối hợp với nhau.

Ở cấp trải nghiệm người bệnh, chương trình PaRIS của OECD thu thập dữ liệu chu kỳ đầu tiên trong giai đoạn 2023–2024 từ 107.011 người bệnh tại 1.816 cơ sở chăm sóc ban đầu ở 19 quốc gia. Thiết kế này nhằm đánh giá những kết quả và trải nghiệm quan trọng đối với người mắc bệnh mạn tính, trong đó có tính liên tục và phối hợp chăm sóc.

Tuy nhiên, không tồn tại một chỉ số duy nhất có thể đại diện cho mọi hình thức tích hợp. WHO từng lưu ý rằng chưa có một bộ chỉ số toàn cầu được chấp nhận thống nhất để đo mức độ tích hợp và tính lấy con người làm trung tâm.

Do đó, đánh giá một mô hình cần dựa vào chính mục tiêu mà mô hình được thiết kế để giải quyết. Một hệ thống điều trị bệnh mạn tính có thể ưu tiên tính liên tục và kiểm soát bệnh; một mạng lưới sau xuất viện có thể quan tâm nhiều hơn đến tái nhập viện và chuyển giao chăm sóc.

Mô hình chăm sóc sức khỏe tích hợp hoạt động bằng cách kết nối trách nhiệm, không chỉ kết nối danh mục dịch vụ. Nhu cầu của người bệnh tạo điểm xuất phát; kế hoạch chăm sóc chung xác định hướng đi; đội ngũ đa chuyên môn cung cấp các năng lực cần thiết; đầu mối điều phối giữ quá trình không bị đứt đoạn; chuyển tuyến và dữ liệu đưa thông tin qua các ranh giới tổ chức; còn hệ thống đo lường kiểm tra xem sự kết nối đó có tạo ra tính liên tục thực sự hay không.

Vì thế, một cơ sở có nhiều chuyên khoa chưa chắc đã là một mô hình tích hợp. Dấu hiệu quan trọng hơn là người bệnh có thể đi qua nhiều dịch vụ mà vẫn tồn tại một mục tiêu chăm sóc chung, một dòng thông tin có thể tiếp nối và trách nhiệm rõ ràng ở từng điểm chuyển giao. Đây chính là cấu trúc biến nhiều dịch vụ riêng lẻ thành một hệ thống chăm sóc thống nhất.