Các nguồn doanh thu của dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Quy mô chi tiêu cho thấy các hoạt động chăm sóc trực tiếp là phần kinh tế rất lớn của hệ thống y tế. Tại Mỹ, CMS ghi nhận năm 2024 chi tiêu cho bệnh viện đạt khoảng 1.634,7 tỷ USD, dịch vụ bác sĩ và lâm sàng khoảng 1.109,7 tỷ USD, còn thuốc kê đơn bán lẻ khoảng 467 tỷ USD. Những con số này là chi tiêu y tế quốc gia, không phải tỷ lệ doanh thu chuẩn của từng cơ sở, nhưng chúng cho thấy doanh thu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tập trung mạnh quanh hoạt động khám, điều trị và các dịch vụ hỗ trợ liên quan.

Khám bệnh và điều trị trực tiếp là nguồn doanh thu cốt lõi

Nguồn thu cơ bản nhất xuất hiện khi cơ sở y tế cung cấp một dịch vụ chuyên môn cho người bệnh: khám ban đầu, khám chuyên khoa, điều trị ngoại trú, cấp cứu, chăm sóc nội trú, phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác. Mỗi lượt chăm sóc tạo ra một hoặc nhiều dịch vụ có thể được ghi nhận và yêu cầu thanh toán theo quy định của hệ thống chi trả.

Tiền không nhất thiết đến trực tiếp từ người bệnh. Cùng một lần khám, phần thanh toán có thể được phân chia giữa bảo hiểm và bệnh nhân theo hợp đồng, quyền lợi bảo hiểm hoặc quy định của chương trình y tế. Vì thế, số lượt bệnh nhân và doanh thu thực nhận không phải lúc nào cũng tăng theo cùng một tỷ lệ.

Cơ chế này thể hiện rõ trong Medicare của Mỹ. CMS cho biết Physician Fee Schedule là phương thức thanh toán chính cho nhiều dịch vụ chuyên môn của bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ, đồng thời bao gồm một số xét nghiệm chẩn đoán và dịch vụ X-quang. Mức thanh toán được hình thành từ nguồn lực cần thiết để cung cấp dịch vụ, các đơn vị giá trị tương đối và hệ số chuyển đổi, thay vì chỉ dựa trên một mức giá tự do do cơ sở đặt ra.

Đối với bệnh viện, cơ chế có thể khác. Chẳng hạn, dưới hệ thống thanh toán nội trú Medicare, mức thanh toán cơ bản có thể được xác định trước theo chẩn đoán, mức độ nặng và phân loại ca bệnh; bệnh viện thường nhận một khoản thanh toán cho ca điều trị thay vì được hoàn trả riêng toàn bộ chi phí thực tế phát sinh.

Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và dịch vụ hỗ trợ tạo thêm doanh thu

Một quá trình điều trị hiếm khi chỉ có hoạt động khám của bác sĩ. Người bệnh có thể cần xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, theo dõi chức năng, sử dụng thuốc, vật tư hoặc những dịch vụ kỹ thuật khác. Khi cơ sở trực tiếp cung cấp và có quyền lập hóa đơn cho những dịch vụ này, chúng trở thành các dòng doanh thu bổ sung gắn với cùng một hành trình chăm sóc.

Cơ chế tạo doanh thu ở đây có tính liên kết. Một lượt khám có thể phát hiện nhu cầu xét nghiệm; kết quả xét nghiệm dẫn đến chẩn đoán; chẩn đoán tiếp tục dẫn đến thủ thuật, thuốc hoặc tái khám. Như vậy, doanh thu không chỉ phụ thuộc vào số bệnh nhân mà còn phụ thuộc vào cường độ dịch vụ phù hợp về mặt lâm sàng trong từng ca.

Tuy nhiên, không nên hiểu rằng mọi xét nghiệm hoặc sản phẩm được sử dụng đều tự động trở thành doanh thu của cùng một đơn vị. Việc ai được thanh toán còn phụ thuộc vào đơn vị thực sự cung cấp dịch vụ, mô hình sở hữu, hợp đồng với bên chi trả và quy định pháp lý tại từng thị trường. CMS cũng sử dụng các hệ thống biểu phí riêng cho nhiều nhóm như dịch vụ bác sĩ, phòng xét nghiệm lâm sàng, xe cứu thương và một số thiết bị hoặc vật tư y tế.

Chăm sóc liên tục tạo doanh thu từ nhiều điểm tiếp xúc với người bệnh

Nhiều nhu cầu y tế không kết thúc sau một lần điều trị. Quản lý bệnh mạn tính, phục hồi chức năng, chăm sóc sau phẫu thuật, chăm sóc tại nhà, tái khám, theo dõi từ xa hoặc tư vấn từ xa có thể tạo ra chuỗi dịch vụ kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng hoặc lâu hơn.

Điểm khác biệt của nhóm này là doanh thu được hình thành từ mối quan hệ chăm sóc liên tục, không chỉ từ một sự kiện đơn lẻ. Ví dụ, một ca phẫu thuật có thể kéo theo tái khám và phục hồi; bệnh nhân mắc bệnh mạn tính có thể cần đánh giá định kỳ và điều chỉnh kế hoạch điều trị. Khi từng hoạt động đủ điều kiện thanh toán, mỗi điểm chăm sóc có thể đóng góp doanh thu.

Tuy nhiên, mô hình này không đồng nghĩa cơ sở càng tạo nhiều lượt dịch vụ càng có lợi. Trong một số hệ thống thanh toán, nhiều dịch vụ liên quan được gộp vào một khoản duy nhất. CMS định nghĩa bundled payment là một khoản thanh toán cho tổng chi phí của các dịch vụ và vật tư đủ điều kiện trong một episode of care, có thể bao gồm điều trị, xét nghiệm và thủ thuật của nhiều nhà cung cấp. Khi đó, phát sinh thêm hoạt động bên trong gói không nhất thiết tạo thêm doanh thu tương ứng.

Hợp đồng với doanh nghiệp và tổ chức có thể hình thành dòng doanh thu riêng

Ngoài người bệnh cá nhân, một cơ sở chăm sóc sức khỏe có thể cung cấp dịch vụ cho doanh nghiệp hoặc tổ chức theo hợp đồng. Ví dụ điển hình là khám sức khỏe định kỳ, y tế nghề nghiệp, tiêm chủng, sàng lọc, kiểm tra sức khỏe trước tuyển dụng hoặc các chương trình quản lý sức khỏe cho một nhóm người xác định.

Cơ chế doanh thu khác với việc chờ từng bệnh nhân đến khám. Đơn vị y tế có thể thỏa thuận phạm vi dịch vụ, số người được phục vụ, đơn giá hoặc giá trị hợp đồng với tổ chức mua dịch vụ. Điều này tạo thêm một kênh thanh toán bên cạnh doanh thu trực tiếp từ bệnh nhân hoặc bảo hiểm.

Giới hạn cần lưu ý là đây không phải nguồn thu phổ quát cho mọi cơ sở. Khả năng triển khai phụ thuộc vào phạm vi chuyên môn, năng lực phục vụ số lượng lớn, giấy phép, thị trường và nhu cầu của tổ chức khách hàng. Vì vậy, hợp đồng B2B nên được xem là một nguồn doanh thu khả thi đối với những nhà cung cấp có mô hình phù hợp, thay vì một thành phần bắt buộc của mọi dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Cùng một dịch vụ có thể tạo doanh thu theo nhiều cơ chế thanh toán

Hoạt động chuyên môn cho biết doanh thu được tạo ra từ đâu, còn mô hình thanh toán quyết định doanh thu được tính như thế nào. Đây là điểm quan trọng vì hai cơ sở cùng điều trị một loại bệnh nhưng có thể nhận tiền theo những cơ chế rất khác nhau.

Với fee-for-service, nhà cung cấp được thanh toán theo từng dịch vụ đủ điều kiện. Với prospective payment, số tiền được xác định trước dựa trên một đơn vị như ca điều trị hoặc phân loại bệnh. Với bundled payment, nhiều dịch vụ trong một đợt chăm sóc được gộp vào một khoản thanh toán. Các mô hình này khiến quan hệ giữa khối lượng hoạt động và doanh thu khác nhau đáng kể.

Một cơ chế khác là capitation. CMS mô tả đây là hình thức nhà cung cấp hoặc tổ chức nhận một khoản tiền cố định, dự đoán trước để chi trả cho toàn bộ hoặc một phần dịch vụ của một bệnh nhân trong một khoảng thời gian. Trong trường hợp này, doanh thu không tăng trực tiếp với từng lần người bệnh sử dụng dịch vụ; nhà cung cấp phải quản lý cả nhu cầu chăm sóc lẫn chi phí trong khoản thanh toán đã nhận.

Ngoài ra còn có thanh toán dựa trên giá trị. Một phần thu nhập có thể phụ thuộc vào chất lượng, kết quả chăm sóc hoặc khả năng kiểm soát chi phí, thay vì chỉ dựa trên số dịch vụ được thực hiện. CMS hiện vận hành các chương trình value-based trong đó nhà cung cấp có thể nhận các khoản khuyến khích gắn với chất lượng chăm sóc cho người thụ hưởng Medicare.

Do đó, khi phân tích nguồn doanh thu dịch vụ chăm sóc sức khỏe, không nên chỉ lập danh sách “khám, xét nghiệm, thuốc”. Cần đồng thời xác định mỗi nhóm hoạt động đang được trả tiền theo lượt dịch vụ, theo ca, theo gói, theo đầu người hay theo kết quả.

Cơ cấu người chi trả quyết định doanh thu thực tế, không chỉ số lượng dịch vụ

Hai cơ sở có cùng số lượt khám vẫn có thể tạo ra doanh thu rất khác nhau nếu cơ cấu người chi trả khác nhau. Giá hợp đồng của bảo hiểm thương mại, mức thanh toán của chương trình công, phần đồng chi trả của bệnh nhân và các khoản không thu được đều tác động đến số tiền cuối cùng mà cơ sở ghi nhận.

Đây là lý do payer mix — cơ cấu doanh thu hoặc hoạt động theo nhóm người chi trả — là chỉ số quan trọng khi đánh giá mô hình doanh thu. Ví dụ trong thị trường bệnh viện Mỹ, AHA cho biết Medicare chiếm khoảng 37% tổng doanh thu bệnh viện toàn quốc năm 2023 và tỷ lệ này ở bệnh viện nông thôn khoảng 43%. Đây là số liệu đặc thù của hệ thống bệnh viện Mỹ, không phải tỷ lệ chuẩn có thể áp dụng cho Việt Nam hoặc cho mọi loại cơ sở chăm sóc sức khỏe.

Quan trọng hơn, doanh thu không đồng nghĩa với lợi nhuận. Khoản thanh toán cho một dịch vụ phải trang trải nhân sự, cơ sở vật chất, thuốc và vật tư, công nghệ, quản trị và nhiều chi phí vận hành khác. Một nguồn doanh thu có quy mô lớn vẫn có thể có biên lợi nhuận thấp nếu mức hoàn trả không đủ bù chi phí. AHA chẳng hạn báo cáo Medicare hoàn trả cho bệnh viện Mỹ khoảng 83 cent trên mỗi USD chi phí trong năm 2024; đây là một minh họa cho việc doanh thu thanh toán và hiệu quả tài chính là hai vấn đề khác nhau.

Vì vậy, đánh giá một nguồn doanh thu nên xem đồng thời ba yếu tố: khối lượng dịch vụ, mức thanh toán thực nhận và chi phí cần thiết để cung cấp dịch vụ. Chỉ nhìn vào giá niêm yết hoặc số lượt bệnh nhân sẽ không phản ánh đầy đủ hiệu quả kinh tế của hoạt động chăm sóc sức khỏe.

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tạo doanh thu chủ yếu bằng cách cung cấp khám và điều trị, thủ thuật, xét nghiệm và chẩn đoán, thuốc và dịch vụ hỗ trợ, chăm sóc liên tục cũng như các dịch vụ theo hợp đồng cho tổ chức. Sau đó, giá trị của những hoạt động này được chuyển thành tiền thông qua các cơ chế như thanh toán theo từng dịch vụ, theo ca, theo gói, theo đầu người hoặc theo kết quả chăm sóc.

Vì vậy, nguồn doanh thu thực tế của một cơ sở không chỉ được quyết định bởi “có những dịch vụ nào”, mà còn bởi ai là người chi trả, cách dịch vụ được định giá và thanh toán, cơ cấu người chi trả và chi phí để cung cấp dịch vụ. Đây là cách nhìn đầy đủ hơn để hiểu một mô hình doanh thu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe.