Cấu trúc mô hình kinh doanh dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Điểm đặc thù là người sử dụng dịch vụ và người thanh toán không phải lúc nào cũng là cùng một chủ thể. Một người bệnh có thể nhận dịch vụ nhưng chi phí được thanh toán một phần hoặc toàn bộ bởi chính phủ, bảo hiểm bắt buộc, bảo hiểm tự nguyện hoặc một cơ chế tài trợ khác. WHO vì vậy mô tả tài chính y tế qua ba chức năng cốt lõi: huy động nguồn thu, gộp nguồn lực tài chính và mua dịch vụ.

Do đó, để hiểu mô hình vận hành, cần nhìn đồng thời hai dòng chuyển động: dòng giá trị chăm sóc đi từ nhu cầu sức khỏe đến dịch vụ và kết quả; dòng tài chính đi từ nguồn tiền, bên chi trả đến đơn vị cung cấp. Hai dòng này được kết nối bằng năng lực chuyên môn, quy trình, dữ liệu, công nghệ và cơ chế quản trị chất lượng.

Giá trị dành cho người bệnh quyết định mô hình phục vụ ai và giải quyết nhu cầu nào

Thành phần đầu tiên là giá trị mà tổ chức muốn tạo ra cho một nhóm người sử dụng cụ thể. Trong chăm sóc sức khỏe, giá trị không nên chỉ được mô tả bằng tên thủ thuật hoặc danh mục dịch vụ. Một phòng khám không đơn thuần “bán lượt khám”; nó đang giải quyết một nhu cầu như phát hiện bệnh, kiểm soát bệnh mạn tính, phục hồi chức năng, chăm sóc liên tục hoặc cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ.

Vì vậy, cấu trúc này thường bắt đầu bằng ba câu hỏi:

·         Ai cần được phục vụ? Ví dụ người cần chăm sóc ban đầu, người mắc bệnh mạn tính hoặc nhóm cần theo dõi dài hạn

·         Nhu cầu sức khỏe nào phải được giải quyết? Nhu cầu có thể nằm ở chẩn đoán, điều trị, theo dõi, phòng ngừa hoặc phối hợp chăm sóc

·         Kết quả nào thể hiện giá trị? Kết quả không chỉ là hoàn thành một lượt dịch vụ mà còn có thể bao gồm kết quả lâm sàng, an toàn, trải nghiệm và khả năng tiếp cận

Logic này phù hợp với định hướng chăm sóc tích hợp lấy con người làm trung tâm của WHO: dịch vụ cần được cung cấp đúng lúc, đúng nơi, theo cách phù hợp và tạo mối quan hệ lâu dài giữa người dân, đơn vị cung cấp và hệ thống y tế.

Điều này tạo ra một khác biệt quan trọng so với nhiều ngành dịch vụ thông thường. Nhu cầu tạo doanh thu không thể tách khỏi nhu cầu tạo kết quả chăm sóc. Nếu một mô hình tăng số lượt sử dụng nhưng không kiểm soát được chất lượng, an toàn hoặc tính phù hợp của dịch vụ, hiệu quả thương mại chưa đủ để chứng minh mô hình đang tạo ra giá trị y tế.

Giá trị vì thế trở thành điểm xuất phát để xác định các thành phần còn lại: cần loại nhân lực nào, cần quy trình nào, bên nào có thể chi trả, chi phí phát sinh ở đâu và phải đo kết quả bằng chỉ số gì.

Hoạt động chuyên môn biến nguồn lực thành dịch vụ và kết quả chăm sóc

Sau khi xác định giá trị cần tạo, mô hình phải thiết kế cơ chế cung ứng có khả năng biến nguồn lực thành trải nghiệm chăm sóc thực tế.

Dòng vận hành thường đi qua một chuỗi liên tục:

Tiếp cận → đánh giá nhu cầu → cung cấp can thiệp → phối hợp chăm sóc → theo dõi → đánh giá kết quả

Tùy loại hình tổ chức, các bước này có thể diễn ra tại bệnh viện, phòng khám, nhà thuốc, tại nhà hoặc qua nền tảng số. Điều quan trọng không phải có bao nhiêu điểm tiếp xúc mà là chúng có phối hợp với nhau để giải quyết nhu cầu của người bệnh hay không.

WHO nhấn mạnh rằng chăm sóc tích hợp cần kết nối thông tin, quá trình ra quyết định và hoạt động cung ứng dịch vụ giữa người dân, nhà cung cấp và hệ thống y tế. Điều này giải thích tại sao một mô hình có đội ngũ chuyên môn tốt nhưng quy trình phân mảnh vẫn có thể vận hành kém: thông tin bị đứt đoạn, xét nghiệm bị lặp, chuyển tuyến không được phối hợp hoặc bệnh nhân mất liên tục chăm sóc.

Ở góc độ kinh doanh, quy trình chuyên môn đồng thời quyết định công suất và cấu trúc chi phí. Thời gian của bác sĩ, điều dưỡng, phòng khám, thiết bị và hệ thống hỗ trợ đều là nguồn lực hữu hạn. Khi một bước trở thành nút thắt, toàn bộ năng lực phục vụ có thể giảm dù các nguồn lực khác vẫn còn dư.

Vì thế, mô hình vận hành không nên chỉ đo số lượt bệnh nhân. Cần quan sát thêm những biến số gắn với chính cơ chế cung ứng như thời gian chờ, mức sử dụng công suất, tỷ lệ hoàn tất quy trình, tái nhập viện khi phù hợp, an toàn và kết quả chăm sóc.

Cơ chế chi trả xác định ai trả tiền, trả cho điều gì và doanh thu được hình thành ra sao

Đây là thành phần làm cho mô hình kinh doanh y tế khác rõ nhất so với mô hình giao dịch trực tiếp thông thường.

Trong một giao dịch bán lẻ điển hình, người sử dụng sản phẩm thường cũng là người trả tiền. Trong y tế, có thể tồn tại ít nhất ba vai trò tách biệt:

Người bệnh nhận giá trị → đơn vị y tế cung cấp dịch vụ → bên chi trả tài trợ toàn bộ hoặc một phần chi phí

Bên chi trả có thể là người bệnh, chính phủ, bảo hiểm hoặc một tổ chức khác. Theo OECD, khoảng ba phần tư tổng chi tiêu y tế tại các quốc gia OECD năm 2023 được tài trợ thông qua các chương trình của chính phủ hoặc các cơ chế bảo hiểm bắt buộc. Con số này cho thấy việc phân tích một mô hình chăm sóc sức khỏe chỉ dựa trên “khách hàng trả bao nhiêu” có thể bỏ qua phần rất lớn của cơ chế tài chính.

WHO chia chức năng tài chính y tế thành ba mắt xích:

1.    Huy động nguồn thu: tiền đến từ đâu

2.    Gộp nguồn lực: nguồn tiền được tập hợp và rủi ro tài chính được chia sẻ thế nào

3.    Mua dịch vụ: bên nắm nguồn tiền thanh toán hoặc phân bổ tiền cho nhà cung cấp theo cơ chế nào

Mắt xích thứ ba tác động trực tiếp đến hành vi của đơn vị cung cấp. Nếu doanh thu chủ yếu tăng theo số lượng dịch vụ, động lực kinh tế khác với trường hợp thanh toán gắn với kết quả, chất lượng hoặc tổng chi phí chăm sóc.

Ví dụ, CMS mô tả các chương trình thanh toán dựa trên giá trị của Medicare là cơ chế thưởng cho nhà cung cấp dựa trên chất lượng chăm sóc. Trong mô hình này, thanh toán có thể phản ánh hiệu suất, chất lượng và trải nghiệm bệnh nhân thay vì chỉ khối lượng dịch vụ.

Do đó, khi phân tích dòng doanh thu cần hỏi không chỉ “doanh thu đến từ đâu?” mà còn “điều kiện nào làm phát sinh doanh thu?”. Hai tổ chức cung cấp dịch vụ tương tự có thể mang rủi ro tài chính rất khác nhau nếu một bên được trả theo từng dịch vụ còn bên kia chịu trách nhiệm về kết quả hoặc chi phí của cả một nhóm bệnh nhân.

Nguồn lực, đối tác, dữ liệu và công nghệ tạo năng lực cung ứng thực tế

Giá trị và cơ chế thanh toán mới chỉ mô tả mô hình ở cấp logic. Để vận hành được, tổ chức cần một hệ thống nguồn lực đủ khả năng thực hiện lời hứa chăm sóc.

Nguồn lực cốt lõi thường gồm nhân lực chuyên môn, cơ sở vật chất, thiết bị, thuốc và vật tư, năng lực quản lý, dữ liệu lâm sàng cùng hạ tầng công nghệ. Giá trị của chúng không nằm ở việc “sở hữu thật nhiều”, mà ở khả năng kết hợp chúng thành một quy trình cung ứng ổn định.

Một dịch vụ theo dõi bệnh mạn tính, chẳng hạn, không chỉ phụ thuộc vào bác sĩ. Nó có thể cần lịch hẹn, xét nghiệm, điều dưỡng, hệ thống hồ sơ, cơ chế nhắc tái khám và khả năng chuyển người bệnh đến cấp chăm sóc khác khi tình trạng thay đổi. Nếu một mắt xích quan trọng nằm ngoài tổ chức, đối tác trở thành một thành phần cấu trúc của mô hình chứ không đơn thuần là nhà cung cấp phụ trợ.

Dữ liệu có vai trò đặc biệt vì nó kết nối nhiều thành phần cùng lúc. Dữ liệu giúp nhân viên chuyên môn biết tình trạng của người bệnh, giúp đơn vị vận hành theo dõi công suất và giúp bên chi trả hoặc cơ quan quản lý đánh giá chất lượng. Trong mô hình chăm sóc lấy con người làm trung tâm, WHO cũng đặt việc chia sẻ thông tin và ra quyết định phối hợp vào cơ chế cung ứng tích hợp.

Tuy nhiên, công nghệ không tự tạo thành một mô hình kinh doanh. Hồ sơ điện tử, khám từ xa hay hệ thống phân tích chỉ tạo giá trị khi chúng làm thay đổi tích cực một mắt xích cụ thể: tăng khả năng tiếp cận, giảm ma sát trong quy trình, cải thiện phối hợp hoặc tạo dữ liệu cần thiết để kiểm soát kết quả.

Cấu trúc chi phí và công suất quyết định mô hình có duy trì được về tài chính hay không

Một dịch vụ có giá trị đối với người bệnh vẫn chưa đủ để tạo thành mô hình bền vững nếu chi phí để cung cấp giá trị liên tục vượt quá nguồn lực tài chính mà mô hình có thể thu được.

Chi phí cần được nhìn theo chính cơ chế vận hành. Nhân sự, cơ sở vật chất, thiết bị, công nghệ và quản lý thường tạo ra phần chi phí phải duy trì ngay cả khi số lượt phục vụ thay đổi chậm; thuốc, vật tư, xét nghiệm hoặc các dịch vụ thuê ngoài có thể biến động trực tiếp hơn theo hoạt động.

Từ đó hình thành một quan hệ cơ bản:

Nhu cầu → công suất phục vụ → mức sử dụng nguồn lực → chi phí cung ứng → doanh thu → khả năng duy trì hoạt động

Điểm cần tránh là đánh đồng “tăng số lượt bệnh nhân” với “mô hình tốt hơn”. Khi công suất gần giới hạn, tăng sản lượng có thể làm thời gian chờ kéo dài hoặc gây áp lực lên nhân lực. Ngược lại, đầu tư nguồn lực quá lớn so với nhu cầu lại làm tăng chi phí trên mỗi trường hợp được phục vụ.

Vì không tồn tại một mức tỷ suất hay công suất tối ưu chung cho mọi loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các chỉ số phải được đặt trong bối cảnh của chính mô hình. Những chỉ số có thể hữu ích gồm chi phí trên một trường hợp chăm sóc, mức sử dụng công suất, doanh thu theo nhóm dịch vụ, chi phí nhân sự trên hoạt động và chi phí để đạt một kết quả chăm sóc xác định.

Cơ chế chi trả cũng thay đổi ý nghĩa của các chỉ số này. Trong mô hình thanh toán theo khối lượng, tăng hoạt động có thể trực tiếp tạo thêm doanh thu. Với mô hình thanh toán dựa trên giá trị, tổ chức còn phải cân bằng chi phí với chất lượng và kết quả, bởi phần thưởng tài chính có thể phụ thuộc vào hiệu suất thay vì chỉ số lượng dịch vụ.

Chất lượng, kết quả và quản trị tạo vòng phản hồi cho toàn bộ mô hình

Thành phần cuối cùng không nằm ở cuối quy trình theo nghĩa “kiểm tra sau khi đã cung cấp dịch vụ”. Trong chăm sóc sức khỏe, chất lượng và kết quả phải quay trở lại điều chỉnh toàn bộ mô hình.

Cơ chế này có thể mô tả như sau:

Thiết kế giá trị → cung cấp dịch vụ → đo kết quả → so sánh với mục tiêu → điều chỉnh quy trình, nguồn lực hoặc cơ chế thanh toán

Các chỉ số cần phản ánh nhiều chiều thay vì chỉ doanh thu. Chẳng hạn, chương trình Hospital Value-Based Purchasing của CMS sử dụng bốn nhóm đánh giá gồm kết quả lâm sàng, sự tham gia của người bệnh và cộng đồng, an toàn, cùng hiệu quả và giảm chi phí; trong cấu trúc chương trình hiện tại, mỗi nhóm chiếm 25% điểm hiệu suất tổng. Đây là một ví dụ cụ thể cho việc hiệu quả y tế có thể được đánh giá đồng thời bằng kết quả, trải nghiệm, an toàn và sử dụng nguồn lực.

Điều đó không có nghĩa mọi cơ sở y tế đều nên sao chép bộ chỉ số của CMS. Phạm vi dịch vụ, hệ thống thanh toán và quy định khác nhau sẽ đòi hỏi bộ đo khác nhau. Ý nghĩa quan trọng nằm ở nguyên tắc: doanh thu không phải biến số duy nhất quyết định mô hình có hoạt động tốt hay không.

Một mô hình vận hành đầy đủ phải có khả năng kiểm tra ít nhất ba câu hỏi song song:

·         Có tạo kết quả chăm sóc mong muốn không?

·         Có sử dụng nguồn lực theo cách có thể duy trì không?

·         Cơ chế tạo doanh thu có khuyến khích hành vi phù hợp với chất lượng không?

Khi ba câu hỏi này không đồng nhất, mô hình xuất hiện xung đột. Ví dụ, một cơ chế doanh thu thưởng cho khối lượng trong khi mục tiêu quản trị muốn giảm những dịch vụ không cần thiết sẽ tạo ra động lực đối nghịch. Ngược lại, khi cơ chế chi trả, chỉ số chất lượng và quy trình chăm sóc cùng hướng về một kết quả, các thành phần của mô hình củng cố lẫn nhau.

Có thể hiểu mô hình kinh doanh dịch vụ chăm sóc sức khỏe như một hệ thống sáu thành phần liên kết: giá trị và nhóm người bệnh được phục vụ; cơ chế cung ứng; bên chi trả và dòng doanh thu; nguồn lực và đối tác; cấu trúc chi phí và công suất; cuối cùng là chất lượng, kết quả và quản trị.

Các thành phần này không vận hành độc lập. Giá trị xác định dịch vụ cần tạo ra; dịch vụ quyết định nguồn lực và chi phí; cơ chế chi trả biến hoạt động hoặc kết quả thành doanh thu; còn dữ liệu chất lượng cho biết toàn bộ hệ thống có thực sự tạo ra giá trị hay không. Vì vậy, một mô hình chỉ bền vững khi logic chăm sóc, logic vận hành và logic tài chính cùng hỗ trợ một kết quả nhất quán, thay vì tối ưu từng thành phần riêng rẽ.